Littleone: Кто-нибудь проходил курс транскраниальных микрополяризаций г.м.?

Влияние транскраниальной микрополяризации на выраженность судорожных проявлений у детей
А.М. Шелякин, И.Г. Преображенская, М.В. Кассиль, О.В. Богданов
Центр реабилитации и оздоровления детей <Возвращение>, Санкт-Петербург

У 18 больных детским церебральным параличом с органическим поражением головного мозга проводились лечебные сеансы транскраниальной микрополяризации, направленные на снижение частоты судорожных приступов. Показано, что транскраниальная микрополяризация задневисочной и теменной областей коры больших полушарий способствует выраженному снижению частоты судорожных приступов и нормализации электроэнцефалографической картины. Данный эффект обусловлен направленным влиянием постоянного тока через соответствующие морфофункциональные связи корковых зон на структуры, ответственные за формирование и регуляцию судорожной активности мозга.

Одной из важнейших проблем современной медицины остается раскрытие механизмов возникновения, генерализации и распространения, а также блокирования судорожных проявлений [3, 9].

В работах, проведенных в физиологическом отделе им. И.П. Павлова НИИЭМ РАМН под руководством проф. Г.А. Вартаняна, показана возможность снижения экспериментально вызванной эпилептиформной активности у животных, а также судорожных припадков у человека при использовании интракраниальной микрополяризации миндалевидного комплекса [1]. Анализ полученных при интракраниальной поляризации эффектов побудил авторов к разработке метода транскраниальной микрополяризации, с тем чтобы исключить возможное влияние локальных внутримозговых приэлектродных процессов электролиза, побочных факторов мозговой травмы и тканевой деструкции. Проведенные работы показали универсальность селективно-системного эффекта микрополяризации и его транссинаптическую природу, так как системные эффекты при поверхностной поляризации корковых зон мозга в общих чертах соответствуют кортико-фугальным путям этих зон. Исследования механизмов, лежащих в основе влияния транскраниальной микрополяризации на ЦНС, проведенные с помощью тонких электрофизиологических, ультрамикроскопических и других методов, наглядно подтвердили возможность управления функциональным состоянием многих глубоких структур мозга, которые играют роль модуляторов его целостной деятельности (судорожной готовности мозга, уровня эмоционального напряжения или внимания и т.п.). Так, применение авторами транскраниальной микрополяризации височной и теменной зон коры больших полушарий вызывало выраженное снижение судорожных приступов у животных.

Дальнейшее развитие метод транскраниальной микрополяризации получил в клинико-физиологических исследованиях, проведенных под руководством проф. О.В. Богданова. Было показано, что использование этого метода при лечении больных детским церебральным параличом позволяет значительно снижать выраженность гиперкинезов, стимулировать развитие моторных и когнитивных функций и т.д. [14].

Настоящая работа посвящена исследованию возможности применения транскраниальной микрополяризации для снижения количества судорожных приступов у детей с эпилептическим синдромом.

Сеансы транскраниальной микрополяризации были проведены 18 больным в возрасте 4-8 лет с генерализованными судорожными припадками: 13 с детским церебральным параличом и 5 с органическим поражением ЦНС. У всех больных раннее применение противосудорожных лекарственных средств не давало выраженного эффекта.

Использовали стандартный аппарат для гальванизации - <Поток-1> и свинцовые электроды с гидрофильной прокладкой площадью 400-600 мм2 (в среднем 20г25 мм). Выбор такой площади электродов определялся следующим: она не должна превышать возможную площадь корковой проекции; отношение выбранной силы тока к площади электрода не должно выходить за пределы значений терапевтических плотностей тока (0,01-0,1 мА/см2). Расположение электродов на каждом полушарии было таким: анод - проекция задневисочной области, катод - теменной области коры. Выбор корковых зон для микрополяризации обусловлен имеющимися данными [1] о том, что транскраниальное воздействие слабым постоянным током на височные и теменные области коры оказывает выраженное тормозное влияние на эпилептиформные реакции, при этом изменение электрографических показателей происходит и в ряде подкорковых структур, особенно выраженно в миндалевидном теле (рис. 1). После наложения электродов сеанс начинался с плавного увеличения силы тока до появления под электродами ощущения легкого покалывания или жжения, после чего силу тока плавно снижали до полного исчезновения неприятных ощущений. При этом показатели воздействующего тока варьировали в пределах 0,3-0,7 мА. Согласно литературным данным [1], выбранный диапазон тока оптимален, во-первых, для снижения выраженности судорожных проявлений, во-вторых, для фиксации и извлечения информации из памяти.

Сеанс продолжался 20-40 мин, поскольку за это время модулирующее влияние оказывается не только на функциональное состояние подэлектродной области, но и опосредованно транссинаптически на связанные с ней подкорковые структуры, а также на формирование следов памяти [1]. Сеансы проводили каждый день или через день: показано [1], что именно такой интервал обеспечивает наиболее быструю стабилизацию и закрепление произошедших изменений в электрографических и поведенческих паттернах. Число сеансов определялось выходом клинических и электроэнцефалографических показателей на <плато>, общее их число не превышало 15. В период проведения транскраниальной микрополяризации прием противосудорожных лекарственных средств не отменялся.

Всем детям до начала курса транскраниальной микрополяризации проводили компьютерную томографию (КТ) головного мозга. В течение курса пациенты находились под наблюдением врача-невропатолога. Весь курс транскраниальной микрополяризации проходил под электроэнцефалографическим контролем. ЭЭГ регистрировали по стандартной международной схеме 10-20: до курса, после 3-го сеанса, в конце курса и спустя 3-6 мес после его окончания.

Биоэлектрическая активность головного мозга больных детей до лечения характеризовалась различными изменениями эпилептического типа . По всей конвекситальной поверхности регистрировались медленные множественные спайки, острые волны, пики и эпилептиформные комплексы. Отмечались частые генерализованные пароксизмы эпилептических комплексов. Кроме того, у всех больных выявлялась задержка формирования корковой ритмической активности (отсутствие или недостаточная выраженность -ритма, его нерегулярность и т.п.). При КТ головного мозга определялась выраженная наружная и внутренняя гидроцефалия с атрофией коры больших полушарий, что соответствует литературным данным [13]. На фоне наличия на ЭЭГ эпилептиформной активности у всех больных наблюдались разные по частоте (от 1-2 в месяц до 200-300 в день) генерализованные судорожные приступы, в некоторых случаях с потерей сознания.

Уже после первых сеансов транскраниальной микрополяризации отмечалось прогрессирующее снижение количества судорожных приступов у детей с наиболее частыми их проявлениями. При этом у всех детей наблюдалась положительная динамика электроэнцефалографических показателей. Так, после 3 сеансов микрополяризации констатировано уменьшение выраженности эпилептиформных изменений, проявлявшееся в снижении генерализованной пароксизмальной активности, а также количества и амплитуды одиночных спайков и эпилептических ком-плексов . Кроме того, зарегистрирована большая доля -подобного -ритма, повышение индекса -ритма, снижение индекса и амплитуды -ритма.

После курса транскраниальной микрополяризации у всех детей отмечалось выраженное улучшение электроэнцефалографической картины: отсутствовала генерализованная и очаговая пароксизмальная активность при незначительной выраженности эпилептиформной активности. Кроме того, снизилась выраженность медленноволновой и частой активности, что приводило к значительно меньшей искаженности основного ритма по сравнению с исходными данными; повысился индекс и нормализовалась амплитуда регулярного -ритма. Число приступов у детей счастыми судорожными припадками уменьшилось в 7- 10 раз по сравнению с исходным .
В связи с неоднородностью клинической картины приводим в качестве примера выписку из истории болезни одного из наиболее тяжелых пациентов.

Больной Г., 5 лет 10 мес, поступил с диагнозом: органическое поражение ЦНС; врожденная смешанная гидроцефалия; перивентрикулярная киста левой лобной доли; судорожный синдром; спастический тетрапарез; грубая задержка психомоторного развития.

Ребенок от третьей беременности, протекавшей с урогенитальной инфекцией (микоплазмоз), роды на 31-й неделе, длительный безводный период (5 сут), родостимуляция. Состояние после рождения крайне тяжелое: оценка по шкале Апгар 3/4. Два месяца находился на искусственной вентиляции легких в отделении реанимации. Развивался с задержкой, голову держал с 4 мес, поворачивался на бок с 5 мес. В 6 мес начались судорожные приступы в виде кивков - 8-10 серий в день по 15-25 кивков. Получал люминал 7 мг/кг в сутки. В возрасте 1 года оперирован по поводу гидроцефалии (ликворное шунтирование). При поступлении частота приступов 150-200 в день.

Объективно: периодически фиксирует взгляд, реакция зрачков на свет сохранена. Череп гидроцефальной формы. Окружность головы 50 см. Лицо симметричное. На голос матери реагирует улыбкой. Переворачивается с живота на бок только через правую руку. Игрушками не интересуется. Выражена гипотрофия мышц конечностей и туловища. Голову не держит. Опора со скрещиванием ног слабая, рефлекс автоматической походки +++, синдром Бабинского положительный, ползание по Бауэру ++. Мышечный тонус резко повышен по пирамидному типу. Глубокие рефлексы D=S, оживлены, рефлексогенные зоны расширены. Клонусы стоп с двух сторон.

На ЭЭГ судорожная готовность, высокая пароксизмальная активность (см. рис. 2). КТ: перивентрикулярная киста лобной доли.

Проведено 15 сеансов транскраниальной микрополяризации на фоне приема люминала (5 мг/кг).

После окончания курса транскраниальной микрополяризации (см. рис. 3,рис. 4, рис.5) число приступов уменьшилось до 15-25 кивков в сутки. Стал более эмоциональным. Держит голову в положении на животе до 1 мин. Переворачивается с живота на спину свободно. Отмечается снижение мышечного тонуса в спастичных мышцах в динамике.

При повторном электрофизиологическом обследовании детей через 3-6 мес после окончания курса микрополяризации у большинства отмечалось лишь незначительное ухудшение электроэнцефалографической картины по сравнению с изменениями, достигнутыми в ходе сеансов транскраниальной микрополяризации. При этом у некоторых детей с частыми судорожными припадками до лечения могло несколько увеличиваться их число, но не до исходного (чаcтота приступов снизилась в 2-4 раза по сравнению с исходным). У остальных детей отмечалось значительное увеличение временного промежутка между приступами (например, до лечения 1-2 в месяц, после лечения - 1 в 3 мес). Случаев потери сознания не отмечалось. Приступы оставались значительно менее длительными и менее болезненными по сравнению с наблюдавшимися до лечения.

Во время курса транскраниальной микрополяризации и в последующие 3-6 мес ни врачи, ни родители отрицательных побочных эффектов у детей не отмечали.

Существует ряд гипотез и теорий патогенеза судорожных проявлений, рассматривающих нарушения нейроморфологических, нейрохимических и нейрофизиологических механизмов. Современные методы коррекции эпилептиформных проявлений и прежде всего фармакологические основаны на знании этих механизмов. Если кратко обобщить все имеющиеся многочисленные экспериментальные и клинические исследования, то основная роль в эпилептогенезе принадлежит структурно-функциональным нарушениям в нейронах и окружающих их глиальных клетках, а также формированию устойчивых патологических межнейронных связей [9]. Ранее в нейрофизиологических исследованиях при экспериментальной эпилепсии было показано, что для нейронов очага судорожной готовности наиболее характерно чрезмерное возбуждение, которое проявляется в так называемых пароксизмальных деполяризационных сдвигах мембранного потенциала, приводящих к высокочастотному разряду нервных клеток [10]. Это прежде всего связано с ионным дисбалансом в нейронах (внутриклеточная гипернатриемия, внеклеточная гиперкалиемия, внутриклеточная гиперкальциемия), вызывающим избыточный выброс возбуждающих нейромедиаторов (прежде всего глутамата) [9]. Показано, что повышение уровня кальция внутри клетки вызывает в ней наиболее выраженные деструктивные процессы, приводящие к эпилептизации нейрона [6]. Кроме того, необходимо отметить наличие у таких нейронов нарушений структуры синаптических контактов и в первую очередь выпадение ГАМК-ергических синаптических терминалей [19], что препятствует нормальному процессу пре- и постсинаптического торможения.

В последнее время особое внимание привлекает роль нейроглии в патогенезе эпилепсии. Показано, что поражение глиальных клеток приводит к гиперфункции глутаминергических и гипофункции ГАМК-ергических нейронов, нарушению клеточного ионного баланса и в результате к формированию эпилептического очага [4]. В эпилептогенезе важную роль играют также нарушения контроля за синтезом цАМФ, обмена и транспорта пептидов, катехоламинов и др. [9]. Поскольку после каждого эпилептического припадка происходит увеличение количества эпилептических нейронов и расширение сферы их действия, в патологический процесс начинают вовлекаться различные структурные образования головного мозга, что обусловливает формирование патологических внутрицентральных и межцентральных связей. Образование этих связей обусловлено нарушением функционирования антиэпилептической системы, основной сферой деятельности которой является блокирование распространения чрезмерных нервных разрядов [8]. Установлено, что способностью препятствовать распространению этих разрядов обладают хвостатое ядро, гипоталамус, некоторые ядра таламуса, ретикулярная формация и другие структуры [8]. Поэтому современные методы лечения эпилепсии и прежде всего фармакологические нацелены на устранение всех возможных вышеперечисленных причин, обусловливающих возникновение судорожных проявлений: на блокирование поступления ионов кальция в нейроны, устранение нейромедиаторного дисбаланса, нормализацию метаболических процессов, активацию антиэпилептической системы и пр. [9].

Исходя из вышеизложенного, попытаемся раскрыть возможные механизмы транскраниальной микрополяризации, составляющие основу эффекта подавления судорожных проявлений. Прежде всего нужно отметить, что данные литературы свидетельствуют о повышении нейрональной активности как в зонах приложения постоянного тока, так и в областях, непосредственно не подвергавшихся воздействию [1]. Однако выраженность функциональных сдвигов в отдаленных структурах неодинакова (т.е. вовлекаются определенные структуры) и зависит прежде всего от конкретной корковой зоны, на которую направлено воздействие, ее исходного и изменившегося в ходе микрополяризации функционального состояния и от силы тока. Повышение нейрональной активности сопровождается увеличением возбудимости в этих участках мозга и соответствующими изменениями их метаболической активности. Показано, что действие микрополяризации приводит к выраженным ультраструктурным изменениям как самих нейронов (ядерного аппарата, цитоплазмы и др.), так и синаптического аппарата (количества синаптических пузырьков, электронной плотности пре- и постсинаптических мембран и др.) и нейроглии (числа отростков астроцитов и др.) [1]. Отмечено также ускорение регенерационных процессов и построения нейронной архитектуры [1, 15]. Кроме того, в ряде исследований показано, что микрополяризация способна существенно изменить обмен ионов кальция, а также генерацию и аккумуляцию цАМФ, играющих, как указывалось выше, важную роль в эпилептогенезе [1, 16, 18]. Особое внимание обращает на себя тот факт, что транскраниальная микрополяризация определенных корковых зон оказывает опосредованное, транссинаптическое влияние на структурно-функциональное состояние соответствующих нижележащих структур. На рис. 1 представлен ряд подкорковых структур, вовлекаемых, как было показано в экспериментальных исследованиях с использованием вживленных электродов, в системный эффект транскраниальной микрополяризации височных и теменных зон коры [1]. Как видим, большинство структур входит в антиэпилептическую систему, активация которой приводит к блокированию судорожных проявлений. Присутствие в данной схеме миндалевидного тела и гиппокампа - основных структур, формирующих эпилептиформную активность, не противоречит вышесказанному, поскольку установлено, что активация образований эпилептической системы является триггерным механизмом для вовлечения антиэпилептической системы [8]. Кроме того, некоторые исследователи рассматривают миндалевидный комплекс не только как формирующий судорожные проявления, но и как регулирующий их [5].

В заключение хотелось бы также отметить, что ряд авторов указывают на то, что многие заболевания центральной и периферической нервной системы, в том числе некоторые судорожные состояния, возможно, следуют в своем развитии закономерностям парабиотического процесса [2, 7, 11, 12]. Известно, что постоянный ток является лучшим физическим агентом, устраняющим парабиотическое состояние. Одним из косвенных подтверждений этого могут служить исследования [17], в которых показано, что корковая депрессия приводит к усилению судорожных проявлений в амигдало-гиппокампальном комплексе, тогда как возбуждение коры эзерином существенно повышает порог эпилептиформных разрядов этого комплекса. Следует отметить, что транскортикальная анодная поляризация подавляет распространение искусственно вызванной корковой депрессии [20].

Наблюдаемый нами после курса транскраниальной микрополяризации достаточно стойкий положительный эффект у детей с эпилептическим синдромом (в течение 3-6 мес) обусловлен известной способностью микрополяризации закреплять вызываемые ею эффекты [1].

Таким образом, применение транскраниальной микрополяризации височной и теменной зон коры больших полушарий у детей с эпилептическим синдромом способствует снижению судорожных проявлений. Данный эффект обусловлен как нейрофизиологическими механизмами действия постоянного тока на нервную ткань, так и возможностью направленного изменения структурно-функционального состояния ряда подкорковых структур, ответственных за формирование и блокирование эпилептиформной активности. Нам представляется, что транскраниальная микрополяризация может стать перспективным методом в системе противосудорожной терапии. Для этого необходима его дальнейшая разработка с более углубленным изучением механизмов влияния постоянного тока малой интенсивности на нервную ткань, поиском новых, более эффективных схем транскраниальных микрополяризационных воздействий, а также их сочетаний с другими методами противосудорожной терапии.

Операции над сообщением: