Итак, заявление от вас лично должно выглядеть так:
Начальнику управления образования МО
"Тосненский район Ленинградской области"
В.А.Макарскому от ФИО, прожвающей по адресу

Заявление.

Прошу разрешить отпускать на выходные, праздничные и каникулярные дни, (а так же для подготовки к экзаменам в свободное от учебы время) ко мне домой по вышеуказанному адресу воспитанника Никольского детского дома ......(ФИ). В указанное время обязуюсь нести ответственность за его жизнь и здоровье.

Число. Подпись.