Littleone: НЕБУЛАЙЗЕРНАЯ терапия

Ингаляционная (небулайзерная) терапия - один из главных видов лечения воспалительных заболеваний дыхательных путей. Ингаляции имеют целый ряд преимуществ перед другими способами доставки лекарственных препаратов:

возможность непосредственного и быстрого воздействия на зону воспаления в слизистых оболочках
ингалируемое вещество практически не всасывается в кровь и не оказывает побочных действий на другие органы и системы, как это бывает при приеме таблеток или инъекциях.
это более дешевый способ добиться быстрого смягчения симптомов и выздоровления.
небулайзер является единственным средством доставки лекарственного препарата в альвеолы
ингаляции через небулайзер - единственно возможный метод аэрозольной терапии у детей до 5 лет, а также у многих пожилых пациентов
небулайзер производит аэрозоль, 70% частиц которого имеют размер менее 5 мкм (до 0,8 мкм)
в небулайзерной терапии не используется фреон
есть возможность комбинирования лекарственных препаратов
возможна одновременная ингаляция кислорода
возможность подключения в контур ИВЛ

Какие заболевания можно лечить при помощи ингаляций?

В первую очередь - острые респираторные заболевания, сопровождающиеся такими симптомами как кашель, сухость, першение или боли в горле, выделение мокроты. Все знают, что довольно легко можно подавить температуру, приняв парацетамол или аспирин, но оставшийся "хвост" перечисленных катаральных явлений будет еще долго тянуться, доставляя неудобства больному и его окружению. Если же использовать ингаляции, то, по целому ряду данных, выздоровление наступит в 1,5-2 раза быстрее.
Другая группа заболеваний, при которых ингаляции просто незаменимы - хронические воспалительные процессы дыхательных путей (такие как хронический бронхит, бронхиальная астма, хронический фарингит). В странах с высоким уровнем развития медицины большинство больных астмой и бронхитом имеют домашние ингаляторы и постоянно ими пользуются. Существуют лекарства, которые позволяют таким пациентам снять приступ одышки или удушья, не прибегая к услугам скорой помощи.
В настоящее время в медицинской практике используются три основных типа ингаляторов: паровые, ультразвуковые и компрессорные (струйные). Последние два объединены термином "небулайзеры" от латинского сло-ва "nebula"- туман, облако. Они генерируют не пары, а аэрозольное облако, состоящее из микрочастиц ингалируемого раствора.
Действие паровых ингаляторов основано на эффекте испарения лекарственного вещества. Понятно, что использоваться в них могут лишь летучие растворы, имеющие точку кипения ниже 100 градусов, чаще всего - эфирные масла. Это значительно сужает спектр возможных компонентов для ингаляции. Но самый большой недостаток паровых ингаляторов в низкой концентрации ингалируемого вещества. Как правило, она меньше порога лечебного воздействия.
Ультразвуковые небулайзеры распыляют раствор колебаниями ультразвука. Они компактны, бесшумны и надежны, но ряд препаратов (такие как антибиотики и средства, разжижающие мокроту) разрушаются в ультразвуковой среде и не могут применяться в данном типе ингаляторов.
Компрессорные небулайзеры формируют аэрозольное облако за счет продавливания через узкое отверстие в камере, содержащей лечебный раствор, мощного потока воздуха, нагнетаемого компрессором. Размеры частиц, образующиеся при этом, составляют в среднем 5 мкм, что позв-ляет им проникать во все отделы бронхиального дерева, включая самые мелкие бронхи, и осаждаться на слизистых оболочках, создавая там высокие терапевтические концентрации. Все стандартные растворы для ингаляций, выпускаемые фармацевтическими компаниями в готовом виде и рекомендуемые нами, могут быть использованы в компрессорных (иначе - струйных) небулайзерах.

Препараты, используемые для ингаляций
через небулайзеры:

1. Средства, расширяющие бронхи:

а) b-2 агонисты.

Фенотерол в форме готового раствора под торговым названием Беротек (Boehringer Ingelheim, Австрия) во флаконах по 20 мл в дозе 1 мг/мл.
Показаниями к применению Беротека являются: бронхиальная астма и хронический обструктивный бронхит, особенно в стадии обострения, а также острые бронхиты, сопровождающиеся бронхоспазмом. Доза на одну ингаляцию 1-2 мг беротека (1-2 мл), пик действия - 30 мин., длительность действия - 2-3 часа. Количество ингаляций в день зависит от сте-пени выраженности бронхоспазма. В период обострения, как правило, пациент ингалирует лекарство 3-4 раза в день, в период ремиссии - 1-2 раза в день или по потребности. При тяжелых приступах удушья рекомендуются частые ингаляции Беротека - каждые 20 минут в первый час, далее - с интервалом в 1 час до улучшения состояния, а потом - каждые 4 часа.
По бронходилятирующему эффекту Беротек превосходит сальбутамол приблизительно в 4 раза. Преимущество небулизированного b-2 агониста перед обычным, дозированным в аэрозольных баллончиках, в том, что первый создает существенно большие концентрации в мелких бронхах, в то время как основная доза второго оседает в ротовой полости и, всасываясь в кровь, вызывает сердцебиения, перебои в работе сердца, дрожание рук и повышает артериальное давление.
Кроме того, для эффективного действия баллонного ингалятора, необходимо задерживать дыхание после ингаляции на 10 секунд, что прак-тически невозможно в период приступа. При использовании небу-лайзера необходимость в этом отпадает в силу создания непрерывного потока аэрозоля с продолжительностью ингаляции 5-7 минут.
Особенно важно это свойство небулайзеров в лечении детской астмы, когда невозможно заставить ребёнка правильно выполнить технику ингаляции дозированного аэрозоля.
Для детей в комплекте компрессорных небулайзеров предусмотрены маски.

Сальбутамол в форме готового раствора под торговыми названиями Стери-Неб Саламол или Ген-сальбутамол в ампулах по 2,5 мл.
Показания к применению жидкого Сальбутамола такие же, как и для Беротека. Доза на 1 ингаляцию обычно составляет 2,5 мг Сальбутамола (1 ампула), но может колебаться: от 1/2 ампулы в лёгких случаях до 2 ампул (5 мг) при тяжёлых приступах одышки (пик действия 30-60мин., длительность действия - 4-6 часов). Количество ингаляций в день зависит от степени выраженности симптомов заболевания.
В период обострения, как правило, пациент ингалирует лекарство 3-4 раза в день, в период ремиссии - 1-2 раза в день или по потребности. При тяжёлых обострениях бронхиальной астмы рекомендуются частые ингаляции Сальбутамола - каждые 20 минут в первый час (вплоть до постоянной небулизации), далее - с интервалом в 1 час до выхода из приступа на фоне базисного лечения основного заболевания.

б) Комбинированные препараты.

Фенотерол, комбинированный с ипратропиума бромидом - торговое название Беродуал (Boehringer Ingelheim, Австрия). Выпускается во флаконах по 20 мл, 1мл раствора содержит 250 мкг ипратропиума бромида и 500 мкг фенотерола.
Во многих исследованиях было доказано преимущество комбинированной терапии по сравнению с монотерапией симпатомиметиками, особенно у лиц с очень выраженной бронхиальной обструкцией, страдающих хроническим обструктивным бронхитом в сочетании с брон-хиальной астмой. На ингаляцию берется 2-4 мл раствора Беродуала, в который добавляется 1-1,5 мл 0,9% раствора хлорида натрия.
Кратность применения - такая же как и для Сальбутамола.

в) М-холинолитики

Ипратропиум бромид - готовый раствор для ингаляций, торговое наз-вание - Атровент (Boehringer Ingelheim, Австрия), во флаконах по 20 мл, в 1мл раствора содержится 250 мкг ипратропиума бромида. Разовая доза через небулайзер - 500-1000 мкг, пик действия - 60-90 мин.
Бронхорасширяющий эффект продолжается до 5-6 часов. Основным показанием для назначения Атровента является хронический обструк-тивный бронхит. По бронхорасширяющему эффекту он несколько усту-пает Беротеку и Сальбутамолу, но основным достоинством терапии Атро-вентом является безопасность применения. Назначение Атровента не приводит к гипоксемии, гипокалиемии, практически отсутствуют побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы, что особенно ак-туально у пациентов страдающих ХОБЛ в сочетании с заболеваниями сердца и сосудов.

г) Сульфат магния

Уступает в бронхолитическом действии вышеперечисленным препаратам, но более доступен и дёшев. Показания к применению те же, что у Сальбутамола.
Для приготовления раствора для ингаляции необходимо взять 1 мл 25% раствора сульфата магния и добавить к нему 2 мл физиологического раствора

2. Препараты, разжижающие мокроту

Лазолван (Boehringer Ingelheim, Австрия).
Раствор для ингаляций во флакона х по 100 мл. Является ингаляционным аналогом Бромгексина. Воздействуя непосредственно на бокаловидные клетки слизистой оболочки бронхов, увеличивает секрецию ими жидкого компонента мокроты, в результате чего снижается вязкость мокроты, облегчается ее откашливание и выведение ресничками эпителиальных клеток. Препарат показан при любых процессах в бронхах, когда имеется вязкая, трудноотделяемая мокрота - пневмониях, бронхитах, бронхиальной астме, муковисцидозе. В первую стадию ОРВИ - когда воспаление слизистых еще не сопровождается выделением секрета с ощущением сухости, жжения в трахее и бронхах, сухом кашле - применение Лазолвана помогает быстро преодолеть эти симптомы. Доза на ингаляцию: 2-3 мл раствора лазолвана 2-4 раза в день.
Флуимуцил. Действующее начало - ацетилцистеин. Он разрушает полимерные связи в компонентах мокроты, уменьшая ее вязкость.
Наиболее эффективное средство при бронхитах и муковисцидозе с обильной секрецией трудноотделяемой мокроты в том числе гнойного характера. Данный препарат не имеет смысла применять при "сухих" бронхитах и трахеитах со скудным количеством секрета. Стандартная доза на ингаляцию - 3 мл раствора флуимуцила (1 ампула) 2 раза в день.
Физиологический 0,9% раствор хлорида натрия или слабощелоч-ные минеральные воды типа "Боржоми", "Нарзан".
Хорошие средства при любых простудных заболеваниях и легких формах бронхита и астмы. Увлажняют слизистую оболочку на всем ее протяжении от ротоглотки до мелких бронхов, смягчая катаральные явления, и увеличивают жидкую часть бронхиального секрета. Берётся 3 мл раствора на ингаляцию (минеральную воду необходимо отстоять до дегазации). Применять 3-4 раза в день.
Гипертонический раствор NaCl (3 или 4%).
Главное показание к применению - вязкая мокрота в бронхах с невозможностью эффективно откашляться. Обладает мягким дезинфицирующим действием. Можно использовать при малом количестве секрета с целью получения мокроты для анализа, так называемая "индуцированная мокрота". С осторожностью следует применять у пациентов с бронхиальной аст-мой, т. к. часто провоцируется бронхоспазм. На ингаляцию используется 4-5 мл раствора 1-2 раза в день.

3. Антибактериальные средства

Флуимуцил-антибиотик.
Комбинированный препарат ацетилцистеина и тиамфеникола, антибиотика широкого спектра действия, к которому чувствительны главные возбудители респираторных заболеваний.
Рекомендуется при тонзиллитах, фарингитах, бронхитах бактериального происхождения, пневмониях, нагноительных заболеваниях лёгких - абсцессах, бронхоэктазах, муковисцидозе. Может быть использован для профилактики послеоперационных пневмоний у больных с постельным режимом. Для приготовления лечебного раствора 5 мл растворителя добавляют во флакон с сухим порошком препарата. На 1 ингаляцию берут половину полученного раствора. В лечебных целях препарат ингалируют 2 раза в сутки, в профилактических - 1 раз в день.

Гентамицин 4%.
Раствор выпускается в ампулах для инъекций по 2 мл. Его можно использовать и для ингаляций. Обладает активностью в отношении большой группы микроорганизмов. Особенно эффективен при обострении хронических гнойных бронхитов у ослабленных больных, курильщиков, стра-дающих сахарным диабетом. Ингалируется по 2 мл готового раствора Ген-тамицина 2 раза в день.

Диоксидин 0,5% раствор.
Дезинфицирующее средство широкого спектра действия. Его следует применять у пациентов с гнойными заболеваниями легких: бронхоэктазами, абсцессами. Доза: 3-4 мл раствора дважды в сутки.

Фурациллин.
Обладает умеренными дезинфицирующими свойствами. Наиболее целесообразны ингаляции с профилактической целью у больных ОРВИ, чтобы не допустить распространение инфекции вглубь бронхиального дерева. Предпочтительнее использовать готовый 0,02% раствор по 4 мл на ингаляцию 2 раза в день. Можно приготовить раствор самостоятельно. Для этого 1 таблетку Фурациллина растворяют в 100 мл стерильного раствора 0,9% NaCl.

4. Противовоспалительные средства

а) Глюкокортикостероиды
Будесонид, суспензия для ингаляций через небулайзер, выпускается под торговым названием Пульмикорт в пластиковых контейнерах по 2 мл в трех дозировках - 0,125 мг/мл, 0,25 мг/мл, 0,5 мг/мл. Основным показанием для назначения является бронхиальная астма. Суточная доза составляет от 1 до 20 мг в зависимости от фазы и степени тяжести заболевания.
б) Фитотерапия

Ротокан представляет собой экстракт из растений, обладающих противовоспалительными свойствами и традиционно использующихся в фитотерапии - ромашки, календулы и тысячелистника. Показан для лечения острых воспалительных заболеваний верхних и средних дыхательных путей. Раствор для ингаляций готовят путем разведения 1/2 чайной ложки ротокана в 100 мл физиологического раствора хлористого натрия. Лечебная доза: 3-4 мл 2-3 раза в день.

5. Противокашлевые средства

В случаях навязчивого сухого кашля как симптоматическое средство можно использовать ингаляции Лидокаина через небулайзер. Лидокаин, обладая местными анестезирующими свойствами, снижает чувствительность кашлевых рецепторов и эффективно подавляет кашлевой рефлекс. Наиболее частые показания к ингаляциям Лидокаина - вирусные трахеиты, ларингиты, рак лёгкого. Можно ингалировать 2% раствор Лидокаина, выпускаемый в ампулах по 2 мл дважды в день. При одновременном назначении нескольких препаратов следует соблюдать очередность. Первым ингалируется бронхорасширяющее средство, спустя 10-15 минут - отхаркивающее, затем, после отхождения мокроты, - противовоспалительное или дезинфицирующее.

Не рекомендуются для небулайзеров:

Все растворы, содержащие масла.
Суспензии и растворы, содержащие взвешенные частицы, в т. ч. отвары и настои трав.
Эуфиллин, папаверин, платифиллин, димедрол и им подобные средства, как не имеющие субстрата воздействия на слизистой оболочке.
При приготовлении растворов нужно соблюдать ряд правил:

Растворы для ингаляций должны быть приготовлены в стерильных условиях на основе 0,9% хлорида натрия в качестве растворителя. Не следует пользоваться водопроводной (даже кипяченой водой). Посуда, в которой готовится раствор, предварительно дезинфицируется путем кипячения.
Хранить приготовленный раствор нужно в холодильнике не более суток. Перед употреблением обязательно подогреть на водяной бане до температуры не менее 20 град. С

И я еще писал про "Интерферон", который тоже очень эффективно воздействует именно при ингаляционном применении. 2 ампулы интерферона растворить в физ. растворе и ингалировать, как любое другое средство...